お名前 (必須)　　　　　　(例:山田　花子)
お名前フリガナ (必須)　　(例:ヤマダ　ハナコ)　
生年月日(必須) 大正昭和平成令和 年　月　日生まれ　
性別　女男
メールアドレス (必須) 　
電話番号 (必須)　　　　　(例:080-1234-5678)
ご住所　


以下お熱などの症状に関しておたずねします

症状がはじまったのはいつからですか？　(例:2022-10-20)
最近の最高体温は何度ですか？℃

症状のあるものを✓してください。　
発熱頭痛関節痛全身のだるさ息苦しい咳たん鼻汁のどの痛みにおいがおかしい味がおかしい腹痛下痢はきけ
以前にコロナにかかった事がありますか？
無有「有」の方はいつ頃かかったかを記入してください。(例:2022年8月頃)
2週間以内に自宅、他院等でコロナの検査をしましたか？
無有「有」の方はいつ、どんな検査で結果はどうだっかたできるだけ詳しく御記入ください。
(例1:2024年○月×日　自宅で抗原検査キット　体外診断用で陽性 例2：2024年○月×日　○○クリニックでコロナとインフルエンザの検査をしていずれも陰性　など)
(検査をした方のみ)
症状や経過(その他の症状、発熱の経過、三密や感染者との接触などがありましたらご記入ください。）

ご職業と勤務地（お子様の場合は保育園、学校等の場所をお書きください。）と既往歴（糖尿病、高血圧、高脂血症、癌、腎臓病、心臓疾患、喫煙、肺疾患がある方は必ずご記入ください。）

ワクチン接種の状況（コロナ、インフルエンザのワクチンをしている方はいつ、何回、など具体的にわかる範囲でご記入ください。）

保険証の画像が添付できたらお願いします。（診察時にもお持ち下さい。）

乳幼児公費などの医療証の画像も添付できたらこちらにお願いします。（診察時にもお持ち下さい。）


他院や自宅でやった検査結果の画像がありましたらこちらにお願いします。（診察時にできれば現物もお持ち下さい。）


入力がすべて終わりましたら以下再度ご確認の上✓をつけて送信ボタンを押してください。

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