いくつかの問診票を用意しております。
用途に応じてお使いください。
| コロナ対策問診票 | 風邪症状（発熱、咳、鼻汁、咽頭痛、頭痛、関節痛）のある方は皆様ご記入ください。 | |
| 初診 | 耳鼻咽喉科（耳、鼻、のど）全般的の問診票です。 どれかわからない時はこちらをお書きください。 | |
| 花粉症 | 毎年花粉症という方も今年初めてという方もこちらをご記入ください。 鼻汁、くしゃみ、鼻づまり、眼のかゆみなどの症状の方です。 | |
| インフルエンザ疑 | インフルエンザの流行期の発熱の問診票です。 数日前から高熱や風邪症状（全身や局所）がある方はこちらもお願いします。 | |
| インフルエンザ感染後 | インフルエンザと診断された方で熱の経過を記入する問診票です。（登園や登校許可に必要となります。） | |
| 再診で１年ぶり以上の方 | 初診と同じ問診票をお使いください。 | |
| 再診で数ヶ月ぶりの方 | 小さなお子様などは数ヶ月で身長や体重の変化、飲める薬の変化などもあるのでご記入ください。 | リンク作成中 |
| 薬のみを希望の方 | やむを得ない事情でご本人が受診ができず、お薬を希望の方の為の問診票です。 | リンク作成中 |
新宿区の公立小中学校の学校感染症治癒証明書（登校許可書）は新宿区のサイト
https://www.city.shinjuku.lg.jp/kodomo/gakko02_002036.html
こちらから用紙をダウンロードする事が可能です。