令和6年7月から
診療報酬改定、光熱費、諸物価の高騰等によりまして保険診療外（自費診療）の変更を行います。
今までは無料で作成していた各種書類なども有料となるものもあります。
患者の皆様にはご理解のほどよろしくお願い申しあげます。
| 項目 | 新価格 | 旧価格 | |
| 書 類 | 診断書（１）(通常のもの) | 3000円 | 3000円 |
| 診断書（２）(複雑なもの) | 5000円 | 5000円 | |
| 身体障害診断書(十五条） | 5000円 | 5000円 | |
| 補装具交付意見書 | 5000円 | 5000円 | |
| 英文診断書 | 10000円 | 10000円 | |
| 障害年金診断書 | 100000円 | 100000円 | |
| 新宿区補聴器受診結果報告書 | 1000円 | 0円 | |
| 補聴器適合に関する診療情報提供書(補聴器専門店） | 2000円 | 0円 | |
| 登園許可証、治癒証明（未就学児で所定用紙持参） | 0円 | 0円 | |
| 登校許可証、治癒証明、学校検診に関する書類（新宿区立小中学校） | 0円 | 0円 | |
| 登校許可証、治癒証明、学校検診に関する書類（新宿区立以外の小中学校で所定用紙持参） | 300円 | 0円 | |
| 登校許可証、治癒証明、学校検診に関する書類（高等学校以上で所定用紙持参） | 500円 | 0円 | |
| *登校許可証は持参書類がない場合は診断書（1）になります | 3000円 | 3000円 | |
| 病児病後児保育利用連絡票 | 300円 | 0円 | |
| 災害共済給付金書類（学校でのけがなど） | 100円 | 0円 | |
| 検 査 | ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検査 | 5000円 | 10000円 |
| ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出（唾液ＰＣＲ） | 10000円 | 10000円 | |
| ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出（鼻咽頭迅速） | 15000円 | 15000円 | |
| インフルエンザ抗原検査 | 3500円 | 3200円 | |
| インフルエンザ核酸検出 | 6000円 | ||
| ＲＳ／ｈＭＰＶウイルス抗原検査 | 3500円 | 3000円 | |
| 自費血液型検査 | 500円 | 420円 | |
| 自費血液型採血料 | 1650円 | 1450円 | |
| 自費血液型採血料（6歳未満） | 2000円 | 1450円 | |
| 健康診断簡易聴力 | 3000円 | 3000円 | |
| 健康診断純音聴力 | 7000円 | 7000円 | |
| 物 品 | マスク | 20円 | 20円 |
| 診察券再発行 | 100円 | 100円 | |
| * 診察券の再発行は1回目は無料ですが、できればウクライナ医療募金にご協力ください。 | |||
| その他 | 時間予約料 | 2000円 | 2000円 |
| 往診交通費1km以内 | 0円 | 0円 | |
| 往診交通費1km以上2km以内 | 1000円 | 0円 | |
| 往診交通費2km以上 | 2000円 | 0円 | |
| 自費処方診療料 | 10000円 | 10000円 | |
| 時間外選定療養費 | 5000円 | 5000円 |