いくつかの問診票を用意しております。ダウンロードファイルはpdf形式です。
用途に応じてお使いください。
現在多くの問診票はWEB問診に対応しております。
可能な方はWEB問診をまずご利用ください。
| 発熱 | 風邪症状（発熱、咳、鼻汁、咽頭痛、頭痛、関節痛）のある方は皆様ご記入ください。（pdfはありません） | 発熱フォーム |
| 初診 | 当院受診が初めての方の為の問診票です。 どれかわからない時もこちらをお書きください。 | |
| 花粉症 | 当院は初めてで花粉症かまたはその疑いがある方の為の問診票です。 鼻汁、くしゃみ、鼻づまり、眼のかゆみなど症状が中心の方はこちらです。 | Error! This download item is not available! It may be unpublished, private, or you may not have permission to view it. |
| インフルエンザ疑 | インフルエンザの流行期の発熱の問診票です。 数日前から高熱や風邪症状（全身や局所）がある方はこちらもお願いします。 | Error! This download item is not available! It may be unpublished, private, or you may not have permission to view it. |
| インフルエンザ感染後 | インフルエンザと診断された方で熱の経過を記入する問診票です。（登園や登校許可に必要となります。） | Error! This download item is not available! It may be unpublished, private, or you may not have permission to view it. |
| 再診で１年ぶり以上の方 | 初診と同じ問診票をお使いください。 | |
| 再診で数ヶ月ぶりの方 | 前回とちがう症状の方や前回の受診から3ヶ月以上間があいている方はこちらをご記入ください。小さなお子様は体重もご記入ください。 | |
| 薬のみを希望の方 | やむを得ない事情でご本人が受診ができず、ご家族がお見えになりお薬を希望の方の為の問診票です。 | |
新宿区の公立小中学校の学校感染症治癒証明書（登校許可書）は新宿区のサイト
https://www.city.shinjuku.lg.jp/kodomo/gakko02_002036.html
こちらから用紙をダウンロードする事が可能です。