発熱フォーム(WEB問診票)


発熱フォーム(WEB問診票)

2024年4月から発熱外来を縮小することになりました。

マスクが可能な方は発熱があっても院内で検査や待機を原則とする事になります。

発熱があってマスクができる方

 感染対策や検査の都合上従来通り発熱のある方は事前にフォームの入力をお願いいたします。

 再診の方はネット受付で発熱がある事やフォーム入力をした事などを伝えてください。
 ネット受付ができない場合はフォーム入力後にお電話をください。

 初診の方はフォーム入力後にお電話をください。

発熱があってマスクができない方(赤ちゃん、小さいお子さん、障害のある方など)

 感染対策や検査の都合上従来通り発熱のある方は事前にフォームの入力をお願いいたします。

 従来通りに検査ブースで検査や待機をお願いしますので電話でご連絡いただくか
 ネット受付でマスクができない事などを入力して受付をしてください。

 初診の方はフォーム入力後にまずお電話をください。

 

スマートフォンで以下に入力フォームが表示されない場合は「リーダーを非表示」にしてみてください。











    発熱頭痛関節痛全身のだるさ息苦しいたん鼻汁のどの痛みにおいがおかしい味がおかしい腹痛下痢はきけ
    「有」の方はいつ頃かかったかを記入してください。(例:2022年8月頃)
    「有」の方はいつ、どんな検査で結果はどうだっかたできるだけ詳しく御記入ください。
    (例1:2024年○月×日 自宅で抗原検査キット 体外診断用で陽性 例2:2024年○月×日 ○○クリニックでコロナとインフルエンザの検査をしていずれも陰性 など)



    諸費用は保険診療の場合、初診料、コロナ抗原、コロナPCR等検査と
    含めすべてで5000円前後となります。
    各種カードはご利用になれません。現金をご用意ください。


    フォームがうまく入力できない方はメールでも結構です。こちらをご覧になってください。