ブラウザのバージョンなどによりうまくフォームが入力できなかったり

添付していただいた保険証の画像のサイズが大きすぎて遅れないなどといった問題があるようです。

折角いれてくださったのに申し訳ありません。

直接メールで以下の記入例のような形で入れていただいてもかまいません。

メールのタイトルは「発熱外来受診希望」などとしてください。

よろしくお願いいたします。

メールアドレスは↓ここです。

hotline@kukita-clinic.com

記入例 <氏名>野口　英世</氏名> <フリガナ>ノグチ　ヒデヨ</フリガナ> <メール>ご自分のメールアドレス</メール> <生年月日>1976-11-09</生年月日> <性別>男</性別> <電話>090-1234-5678</電話> <住所>新宿区西落合5-6-7</住所> <発症日>2022-02-25</発症日> <最高体温>38.0</最高体温> <症状>発熱, 頭痛, 関節痛, 全身のだるさ, のどの痛み</症状> <経過>昨日から喉の痛みがあり、カロナールをのみましたが、段々と 体があつくなり本日38℃の発熱がありました。 3日前に一緒に食事をした友人が昨日から発熱があり、本日コロナ陽性と診断されました。 </経過> <職業>飲食店勤務</職業> <ワクチン>2021/10/14モデルナ1回目 11/11モデルナ2回目</ワクチン> 保険証画像.jpg  添付 医療証画像.ipg 添付