基本情報＞症状＞入力確認

やむを得ない事情で対面での受診ができず、お薬を希望の方の為の問診票です。
対象は

• 花粉症
• 舌下免疫治療
• 通年性アレルギー性鼻炎
• 慢性副鼻腔炎
• 耳鳴症
• 気管支喘息

等の患者様で、すでに当院から投薬をうけていて月単位で症状が安定している方のみとなります。
また仮に症状が安定していても3ヶ月以上対面の診療をうけていない方は受診となります。
以下なるべく詳細にご記入ください。