WEB問診_お薬1/3 基本情報>症状>入力確認 来院前にあらかじめ問診票の入力をお願いいたします。 入力が終わった後に電話でお薬を取りに来られる時間などをお伝えください! お名前 必須 お名前フリガナ 必須 生年月日 必須 西暦大正昭和平成令和 年 月 日生まれ 性別 任意 女男 メール 必須 電話番号 必須 診察券番号 任意 Δ