WEB問診_花粉症再診

昨年まで当院に花粉症で通院していて今年は初めてという方の為の問診票です。

受診前に入力送信をお願いします。

受付は別にWEB受付または窓口で行ってください。

    お名前

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    年
    月
    日生まれ

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    診察券番号

    任意

    症状

    現在の症状はいかがですか？

    　　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　　

    鼻

    くしゃみ
    (1日の回数)

    鼻水
    (鼻をかむ回数)

    鼻づまり

    その他

    　

    現在の
    処方薬

    現在処方されている花粉症のお薬がありますか？
    →ありの場合効き目は？

    昨年の
    処方薬

    今年は花粉症の治療がはじめての方に伺います。昨年当院で処方された花粉症の薬はどうでしたか？

    ご希望の
    お薬

    ご希望のお薬がありますか？

    ご要望

    検査や治療薬などに関しましてご要望、ご質問がありましたらお書きください