WEB問診_発熱

お熱があってこれから受診されたい方は以下の問診票をご記入の上、受付時間内にお電話をください。
来院の際は必ずマスクをご着用ください。

    受診歴

    必須

    今までに当院を受診したことがありますか？

    お名前

    必須

    お名前
    フリガナ

    必須

    生年月日

    必須


    年
    月
    日生まれ

    性別

    任意

    メール

    必須

    電話番号

    必須

    郵便番号

    任意

    ご住所

    任意

    診察券番号

    任意

    体温

    熱の経過をわかる範囲で記入してください。最高体温:　℃

    一昨日

    昨日

    本日

    午前

    ℃

    ℃

    ℃

    午後

    ℃

    ℃

    ℃

    　

    症状

    症状がはじまったのはいつからですか？　
    どんな症状がありますか？　

    経過と
    服用薬

    症状の経過と服用したお薬などを記入してください。

    同居者

    同居者で１週間以内に発熱している（いた）方をご記入ください

    同居者の発熱の病名は？

    新型コロナ

    1年以内に新型コロナに感染したことがありますか？
    →ある場合、いつ頃感染しましたか？
    新型コロナのワクチンを接種したことがありますか？

    1週間以内にコロナ感染者と接触がありましたか？

    1週間以内にコロナの検査を行いましたか？

    　　　　　　行った場合、以下にご記入ください。
    　　　　　　いつ　：
    　　　　　　どこで：
    　　　　　　結果　：

    インフルエンザ

    1年以内にインフルエンザに感染しましたか？
    →有の場合種類は？
    1年以内にインフルエンザのワクチンを接種しましたか？

    　　　　　　ある場合、以下にご記入ください
    　　　　　　何回接種したか　　：回
    　　　　　　　　最後に接種した日は：
    1週間以内にインフルエンザ感染者と接触がありましたか？

    1週間以内にインフルエンザの検査を行いましたか？

    無有
    　　　　　　行った場合、以下にご記入ください。
    　　　　　　いつ　：
    　　　　　　どこで：
    　　　　　　結果　：

    ご職業
    勤務地
    既往歴

    保険証の画像(4Mb以内)が添付できたらお願いします。（診察時にもお持ち下さい。）

    乳幼児公費などの医療証の画像(4Mb以内)も添付できたらこちらにお願いします。（診察時にもお持ち下さい。）

    他院や自宅でやった検査結果の画像(4Mb以内)がありましたらこちらにお願いします。（診察時にできれば現物もお持ち下さい。）

    問診票を送信しますと入力していただいたメールアドレスに自動返信メールが届きます。
    メールの内容をご確認頂いてからご連絡ください。